Online-Anamnesebogen

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Familienanamnese *

Soziale Anamnese *

Vegetative Beschwerden *

Trifft eine oder mehrere der nachfolgenden Punkte auf Sie zu?

Diabetes melitus *

Osteoporose *

Nierenerkrankung *

Erhöhte Blutfettwerte *

Rauchen Sie? *

Lebererkrankung *

Schilddrüsenerkrankung *

Erhöhte Harnsäure (Gicht) *

Krebserkrankung *

Alkoholkonsum *

Angina pectoris *

Sonstige Herzerkrankungen *

Krampfadern *

Bluthochdruck *

Falls zutreffend: Schwangerschaft (Geburtstermin?) *

Falls zutreffend: Zyklustag *

Sonstige Erkrankungen *

Leiden Sie an folgenden Infektionskrankheiten? (z.B. Tuberkulose, Hepatitis, HIV) *

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente (auch Antibabypille/Kopfschmerztabletten/etc.)?

Name der Medikamente | Dosierung | Häufigkeit und Menge in Zahlen (z. B. 2-0-1 für morgens 2, mittags 0 und abends 1) *

Leiden Sie an Medikamentenunverträglichkeit? Welche? *

Leiden Sie Allergien? Welche? *

Welche Operationen hatten Sie bereits? *

Mit dem Absenden des Formulars erteilen Sie uns Ihr Einverständnis für die Weiterverarbeitung Ihrer Daten. Diese werden vertraulich und ausschließlich für Ihre Patientenakte in unserem Praxisverwaltungssystem und der Kontaktaufnahme zur Terminverwaltung verwendet.

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ZEDO
Zentrum für Endokrinologie,
Diabetologie und Osteologie
Dr. med. Dietmar Klein
Christina Burkhardt
Dr. med Tanja Flaig
Dr. med. Doreen Hardtke
Leanie Pancholi
Dr. med. Steffen Reichert
Matthaios Sengeridis

Königstrasse 60
70173 Stuttgart

Telefon 0711 / 54 09 05 - 10
Telefax 0711 / 54 09 05 - 29

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